پوشش بیمه سلامت برای ۶۰ درصد جمعیت همدان/ تغییرات بیمه روستاییان از مردادماه

به گزارش موج الوند، فریبرز نیاستی، مدیرکل بیمه سلامت استان همدان در جمع خبرنگاران اظهار کرد: به دلیل جمعیت قابل توجه روستایی در استان، سهم بیمه سلامت از پوشش جمعیت همدان بیشتر است و این سازمان حدود ۶۰ درصد جمعیت استان، معادل نزدیک به یک میلیون نفر، را تحت پوشش دارد.

وی افزود: صندوق کارکنان دولت، صندوق روستاییان، صندوق سایر اقشار و صندوق ایرانیان، چهار صندوق بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت در استان همدان هستند.

اجرای دهک‌بندی در بیمه روستاییان

نیاستی درباره تغییر شیوه بیمه روستاییان گفت: از سال ۱۳۸۴ تا پایان سال ۱۴۰۴، بیمه روستاییان به صورت رایگان و بدون لحاظ دهک درآمدی انجام می‌شد، اما بر اساس قانون برنامه هفتم و مصوبات دولت، از سال ۱۴۰۵ آزمون وسع و دهک‌بندی برای تعیین میزان پرداخت حق بیمه اعمال شده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان همدان ادامه داد: بر اساس قانون، همه افراد جامعه باید از بیمه پایه برخوردار باشند و دولت مکلف شده است حداقل پنج دهک نخست درآمدی را به صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار دهد.

وی با اشاره به تعیین سرانه سالانه بیمه هر فرد به مبلغ ۴ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان اظهار کرد: دهک‌های اول تا پنجم به صورت رایگان بیمه می‌شوند و دهک ششم از ۶۰ درصد، دهک هفتم از ۵۰ درصد، دهک هشتم از ۴۰ درصد و دهک نهم از ۳۰ درصد تخفیف برخوردار خواهند شد؛ دهک دهم نیز باید کل حق بیمه را پرداخت کند.

نیاستی گفت: اجرای قانون جدید از ابتدای مردادماه آغاز شده و تا پایان تیرماه، روند بیمه روستاییان مطابق شیوه سابق ادامه داشته است.

وی با بیان اینکه اجرای این قانون با پرسش‌هایی از سوی مردم همراه بوده است، افزود: اطلاع‌رسانی‌های لازم طی ماه‌های گذشته در فرمانداری‌ها، بخشداری‌ها، دهیاری‌ها و سایر دستگاه‌های مرتبط انجام شده است.

جزئیات بیمه اجباری در حال تدوین است

مدیرکل بیمه سلامت استان همدان درباره بیمه اجباری نیز گفت: در قانون برای افرادی که نسبت به بیمه پایه خود و افراد تحت تکفل اقدام نکنند، سازوکارهایی پیش‌بینی شده است، اما جزئیات اجرایی آن همچنان در حال تدوین و هماهنگی میان دستگاه‌های مربوط قرار دارد.

افزایش اعتبارات صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج

نیاستی در بخش دیگری از سخنان خود با اشاره به تشکیل صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج در سال ۱۴۰۱ اظهار کرد: تعداد گروه‌های بیماری تحت پوشش این صندوق به ۱۳۳ گروه رسیده است.

وی افزود: اعتبار صندوق از ۵ هزار میلیارد تومان در سال ۱۴۰۱ به ۷ هزار میلیارد تومان در سال ۱۴۰۲، ۹ هزار میلیارد تومان در سال ۱۴۰۳، ۱۴ هزار میلیارد تومان در سال ۱۴۰۴ و ۱۷ هزار میلیارد تومان در سال ۱۴۰۵ افزایش یافته است.

مدیرکل بیمه سلامت استان همدان با بیان اینکه ۱۷ هزار میلیارد تومان برای حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج در سال جاری اختصاص یافته است، گفت: برای دستیابی به سطح مطلوب‌تری از رضایتمندی و پوشش هزینه‌های این بیماران، منابعی بیش از اعتبار فعلی و در حدود ۷۵ هزار میلیارد تومان مورد نیاز است.

وی ادامه داد: بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، در صورت دریافت خدمات خارج از تعهدات معمول بیمه‌ای در بخش خصوصی، چنانچه بیماری آنها در گروه‌های مشمول صندوق قرار داشته باشد و ضوابط لازم را رعایت کنند، می‌توانند از حمایت‌های صندوق بهره‌مند شوند.

نیاستی با اشاره به تعیین سقف ۱۰۰ میلیون تومانی جبران هزینه خدمات خارج از ضوابط بیمه‌ای برای هر بیمار در سال ۱۴۰۵ تأکید کرد: این مبلغ باید از هزینه‌های تحت پوشش اصلی صندوق تفکیک شود؛ چراکه ممکن است یک بیمار هم‌زمان از منابع صندوق برای هزینه‌های اصلی درمان استفاده کند و برای برخی خدمات خارج از ضوابط نیز تا سقف تعیین‌شده مشمول پرداخت شود.

پرداخت ۲۲۰ میلیارد تومان برای بیماران نشان‌دار

وی درباره عملکرد بیمه سلامت استان همدان در سال جاری گفت: در پنج ماه نخست سال ۱۴۰۵، پرونده ۵۸ هزار و ۵۸۰ بیمار نشان‌دار در گروه‌های تحت پوشش بررسی و پرداخت‌های مربوط به آنها انجام شده است.

نیاستی افزود: در این مدت حدود ۲۲۰ میلیارد تومان برای بیماران نشان‌دار و صعب‌العلاج پرداخت شده است.

وی ادامه داد: در سال ۱۴۰۴ نیز در مجموع حدود ۸۰۹ میلیارد تومان از محل بیمه پایه و صندوق برای بیماران خاص و صعب‌العلاج پرداخت شده است.

نظام ارجاع و پزشک خانواده باید تقویت شود

مدیرکل بیمه سلامت استان همدان با تأکید بر ضرورت توسعه نظام ارجاع و پزشک خانواده اظهار کرد: اگرچه این نظام ممکن است ایراداتی داشته باشد، اما در شرایط فعلی مناسب‌ترین سازوکار شناخته‌شده برای مدیریت خدمات سلامت و کنترل هزینه‌های درمان است.

وی گفت: بیمه‌شدگان روستایی برای دریافت خدمات سطوح دو و سه باید از مسیر نظام ارجاع اقدام کنند و مراجعه آنها به پزشک متخصص پس از ویزیت پزشک خانواده انجام شود.

نیاستی افزود: نظام ارجاع و پزشک خانواده در بخش شهری نیز در حال توسعه است و کشور برای مدیریت هزینه‌ها، ارتقای کیفیت خدمات و دسترسی مناسب مردم به درمان، ناگزیر است این نظام را به شکل مطلوب اجرا کند.

وی با اشاره به نقش پزشک خانواده در مدیریت سلامت افراد گفت: پزشک خانواده باید شناخت مناسبی از وضعیت سلامت فرد و خانواده داشته باشد و با در اختیار داشتن سابقه بیماری‌ها، شرایط خانوادگی و عوامل خطر، مناسب‌ترین مسیر درمانی را برای بیمار انتخاب کند.

مدیرکل بیمه سلامت استان همدان ادامه داد: انتظار می‌رود بخش عمده مراجعات بیماران در سطح پزشک خانواده مدیریت شود و تنها درصد محدودی از بیماران که به خدمات تخصصی یا فوق‌تخصصی نیاز دارند، به سطوح بالاتر ارجاع شوند.

پزشک خانواده؛ حلقه مهم پیشگیری و تشخیص زودهنگام

نیاستی با تأکید بر نقش پزشک خانواده در تشخیص زودهنگام بیماری‌ها گفت: یکی از مهم‌ترین کارکردهای این نظام، پیشگیری و تشخیص به‌موقع بیماری‌هاست؛ موضوعی که می‌تواند هزینه‌های درمان را به میزان قابل توجهی کاهش دهد.

وی با اشاره به پرداخت ۴ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان هزینه درمان بیمه‌شدگان در سال ۱۴۰۴ اظهار کرد: سال گذشته حدود ۴.۵ همت از سوی بیمه سلامت برای هزینه‌های درمانی در استان همدان پرداخت شده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان همدان تأکید کرد: با اجرای مؤثرتر نظام پیشگیری و تشخیص زودهنگام بیماری‌ها می‌توان از تحمیل بخش قابل توجهی از هزینه‌های سنگین درمان به مردم و دولت جلوگیری کرد.

وی افزود: بیماری‌هایی مانند دیابت، فشار خون، بیماری‌های کلیوی، چاقی و برخی سرطان‌ها، در صورت شناسایی و کنترل به‌موقع، با هزینه بسیار کمتری قابل مدیریت هستند.

نیاستی با اشاره به دستاوردهای کشور در حوزه پیشگیری اولیه گفت: ایران در زمینه واکسیناسیون و کنترل بیماری‌هایی مانند فلج اطفال و سرخک به سطح بالایی از پوشش رسیده است و اکنون باید تمرکز بیشتری بر پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر داشته باشیم.

وی ادامه داد: بیماری‌هایی مانند دیابت و فشار خون ارتباط زیادی با سبک زندگی، تغذیه، فعالیت بدنی و سایر عوامل رفتاری دارند و سیاست‌گذاری سلامت باید بیش از گذشته به سمت پیشگیری از این بیماری‌ها حرکت کند.

مدیرکل بیمه سلامت استان همدان تأکید کرد: در نظام سلامت، علاوه بر پرداخت هزینه برای درمان بیماری، باید برای حفظ سلامت و ترویج رفتارهای سالم نیز مشوق‌هایی در نظر گرفته شود.

پرداخت بیش از ۲۲ میلیارد تومان برای درمان ناباروری

نیاستی در بخش دیگری از سخنان خود به حمایت بیمه سلامت از درمان ناباروری اشاره کرد و گفت: در سال ۱۴۰۴ حدود ۱۷ میلیارد و ۵۰۰ میلیون تومان برای ۲ هزار و ۸۴۳ پرونده مربوط به زوج‌های نابارور در استان همدان پرداخت شده است.

وی افزود: در پنج ماه نخست سال ۱۴۰۵ نیز حدود ۵ میلیارد و ۴۰۰ میلیون تومان برای درمان یک هزار و ۵۹ زوج نابارور هزینه و پرداخت شده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان همدان بیان کرد: خدمات درمان ناباروری برای زوجین تا سن ۴۹ سال و تا سه دوره درمانی در سال، تحت پوشش بیمه قرار دارد.

وی ادامه داد: در مراکز دولتی، ۹۰ درصد تعرفه خدمات درمان ناباروری و در مراکز خصوصی، ۶۰ درصد تعرفه بخش خصوصی توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود.

درمان رایگان کودکان زیر هفت سال در بیمارستان‌های دولتی

نیاستی همچنین با اشاره به اجرای طرح درمان رایگان کودکان زیر هفت سال در بخش دولتی گفت: کودکان زیر هفت سال در صورت بستری شدن در بیمارستان‌های دولتی، از پوشش کامل هزینه‌های خدمات بستری برخوردار می‌شوند.